XXXXX.com  Home
Aztechcenter.com  Hem

Så här fyller en CMS 1500 Form


Form CMS-1500 formulär används av vårdgivare att lämna Medicare fordringar. Den är klar och lämnas till Medicare bärare, Del A / B Medicare Administrativa entreprenörer och varaktig medicinsk utrustning Medicare Administrativa entreprenörer. Form CMS-1500 är en pappersblankett, standardiserad för elektronisk avläsning av Optical Character Recognition utrustning.

Instruktioner

1 Välj anspråkstypen i ruta 1 och in i patientens identifikationsnummer från sin fördelar ID-kort i fält 1a. I fält 2 anger sitt efternamn, förnamn, sedan mitten initialt. Använd inte kommatecken på Form CMS-1500 fordringar. Slutföra patientens födelsedatum i åtta siffror (MMDDCCYY) och välj lämplig kryssruta kön. I ruta 5 anger patientens postadress och telefonnummer. I fält 8, välj rätt ruta för patientens civilstånd och sysselsättning.

2 Om patienten är också omfattas av annan försäkring, ange namnet på den försäkrade i ruta 4. Om patienten är försäkrad person, ange "SAMMA." Om detta påstående blir förstahandsyrkande för patienten, lämna lådor 4, 6 och 7 tomma. Om ruta 4 är klar, även fylla i fält 6, 7 och 11. Ruta 9 gäller endast en liten andel av fordringar och kommer inte att användas om Medigap täckning finns. I Box 10, välja om kravet är på grund av en olycka eller skada.

3 lådor 12 och 13 är signaturfält för patienten eller dennes ombud. Det är lämpligt att detta område ska märkas "på filen" om utgåvan är också på fil. De måste också daterad med sex eller åttasiffriga datum i MMDDCCYY format. Ange datum för uppkomsten av sjukdom eller tidpunkten för olyckan i ruta 14. Ruta 15 används för närvarande inte på de flesta krav. Om patienten inte kan arbeta på grund av sin sjukdom eller olycksfall, fylla i fält 16. I Box 17, ange namnet på den nationella eller beställa vårdgivare. I Fält 17b. Anger sin nationella Provider Identifier nummer eller NPI. Fält 17a används inte längre. Fylla i fält 18 om kravet är relaterat till en sjukhusvistelse. Box 19 ska fyllas i när kravet för rutin fotvård. Box 20 hänför sig till utanför laboratoriearbete. Om utanför laborationer har utförts anger belopp. Komplett Box 21 genom att skriva in alla bokstäver och siffror i ICD-9-CM koden för den primära diagnosen. Decimaler skall inte användas. Ange sekundär diagnos i Lines 2, 3 och 4. Fält 22 används inte och bör lämnas tomma. Skriv 11-siffriga tillstånd behandling nummer i ruta 23 om förhandstillstånd krävdes för förfarandet.

4 I Box 24, kan det skuggade området och det vita området vara nödvändiga fält. Om fakturering för engångs medicinska förnödenheter, anger den allmänna produktnummer i det skuggade området 24a. Om fakturering för läkaradministrerade läkemedel, skriver NDC informationen i det skuggade området i 24a och 24d. I oskuggade delarna av lådor 24a.- b. och d. -. G, fyll i datum, plats kod, processlagen, diagnoskod, avgift för tjänsten, och mängden återges i respektive fält. Box 24c. används inte längre. I förekommande fall, markera tidig periodiska Screening eller familjeplanering i ruta 24 timmar. Ange tjänsteleverantörens NPI i fält 24j.

5 Ange leverantörens Tax ID-nummer i fält 25. Skriv patientens journal nummer i ruta 26 för att hjälpa till att lokalisera filerna Om formuläret CMS-1500 returneras. Kontrollera block för att indikera om vårdleverantör accepterar tilldelning av Medicare förmåner i ruta 27. fylla i fälten 28-30 med hela dollar beloppet för alla tjänster, belopp som betalats, och resterande belopp. Box 31 skall undertecknas och dateras av leverantören eller en representant. Skriv leverantörens namn, adress, stad, stat, postnummer, telefonnummer och NPI i fält 32. I Box 33, fyll i faktureringsleverantörens adress, telefonnummer och NPI, om annan än tjänsteleverantörens.

Tips

  • Fyll i formuläret utan att använda decimaler, snedstreck, kommatecken, punkter eller andra skiljetecken.
  • Fordringar med felaktig eller saknas uppgifter kan återlämnas efter att ha misslyckats att bearbetas. De kommer att behöva omprövas inom den ettåriga tidsbegränsning.